Kalp kapakları ve endokardın bakteriyel infeksiyonudur. Nadir olarak mantarlar, Coxiella veya Chlamydia'larla da olabilmektedir. Sebebi izah edilemeyen ateş ve üfürümü olan her olguda, infektif endokardit düşünülmeli ve ekarte edilmelidir. Ana bulguları; bakteriyemi, ateş, splenomegali, emboliler, üfürümler, hematüri olup tedavi edilmediği taktirde ölümcüldür. Akut (saatler ve günler içinde) ve subakut (haftalar içinde) şekilleri vardır (ABE: Akut bakteriyel endokardit, SBE: Subakut bakteriyel endokardit).
İnfektif endokardit gelişmesi yönünden riskli gruplar:
1.Romatizmal kalp hastalığı olanlar.
2.Konjenital kardiyovasküler lezyonu olanlar
3.Sonradan kazanılmış endovasküler lezyonu olanlar.
4.Protez kapak veya endovasküler materyali olanlar
5.İntravenöz ilaç alışkanlığı olanlar.
İnfektif endokarditli vakalardaki belirti ve bulgular:
Ateş,kalpte üfürüm (değişen üfürüm ve yeni üfürüm olabilir),emboli,deri lezyonları (Osler nodülü, splinter hemorajiler ve Janeway lezyonları),çomak parmak, nefes darlığı, iştahsızlık, kilo kaybı,başağrısı, artralji, ödem.
Vakaların hemen hemen tamamında Anemi ve sedimantasyon yüksekliği vardır. Diğer hematolojik bulgular, lokositoz veya lökopeni ve trombositopenidir. Romatoit faktör pozitifliği ve immun kompleksler %40 ve %90 civarındadır.İdrarda mikroskopik hematüri ve proteinüri saptanır.
Etiyoloji
1.Streptokoklar (genellikle viridan streptokoklar ve enterokoklar)
2.Stafilokoklar (S.aureus ,nadirende koagülaz negatif streptokoklar)
3.Gram negatif basiller
4.Mantarlar
5.HACEK grubu (hemofilus türleri, Actinobacillus actynomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis,Eikenella, Kingella)
Tanı
1. Rutin hematolojik testler
2. Rutin biyokimyasal testler
3. Kan kültürü
4. Ekokardiyografi
5. Transözofageal ekokardiyografi yapılmalıdır.
Enfektif endokarditlerde major ve minor kriterler tanıda önemlidir.
Major Kriterler
1.Pozitif kan kültürü
İki ayrı kan kültüründe EE için tipik mikroorganizma
2.Endokardial tutulum kanıtı
· EE için pozitif eko(vejetasyon)
· Yeni valvüler regürjitasyon
Minör Kriterler
1.Predispozisyon: Yatkınlık oluşturan kalp hastalığı ya da IV uyuşturucu kullanımı
2.Ateş: > 38 C
3.Vasküler olaylar: Arteriyel emboli, septik pulmoner infarkt, mikotik anevrizma, intrakranial hemoraji, Janeway lezyonları.
4.İmmünolojik olaylar: GN, Osler nodülleri, Roth spots, RF
5.Eko: EE ile uyumlu ancak major kriterleri karşılamıyor.
6.Mikrobiyolojik kanıt: Major kriterleri karşılamayan pozitif kan kültürü ya da EE ile uyumlu mikroorganizma ile aktif enfeksiyonu gösteren serolojik kanıt.
Tedavi
Enfektif endokarditte tedavide
1-Antibakteriyel tedavi
2-Cerrahi tedavi
EE’li hastalarda myokardit, kardiak aritmiler, KKY görülebileceği için, yoğun bakım ünitesinde EKG monitorizasyonu ile izlenmeleri önerilir.
Doğal kapak endokarditinde, antikoagülan kullanımının fatal subaraknoid kanamayla ilişkilendirilmesi nedeniyle, bu durum kontrendikedir.
EE’li tüm hastalar kardiyovasküler cerrahi uygulanabilecek hastanelerde izlenmelidir.
Antibakteriyel Tedavi :
EE tedavisinde, bugün için önerilenlerin bazı genel özellikleri vardır:
1- Parenteral antibiyotik.
2- Uzun süreli tedavi verilmelidir
Etkenlere göre antimikrobiyal tedavi.
A-Streptokokkal endokardit
| Durum |
Antibiyotik |
Doz |
Süre |
Komplike olmıyan
Penisillin Duyarlı* |
Penisillin G
+
Streptomisin |
1,2 MÜ q6h IM
0,5 gr q12h IM |
2 hafta
2 hafta |
Komplike
Penisillin Duyarlı |
Pen G ya da Prok. Pen. G
+
Streptomisin veya Gentamisin |
10-20 MÜ IV qd
1,2 MÜ q6h
0,5 gr q12h
10 mg/kg (max. 80 mg) IM-IV q8h |
4 hafta
2 hafta |
| Penisilin alerjik hastalarda sefalosporinler güvenli görünüyorsa |
Seftriakson yadaSefalotin ya da Sefazolin
+
Streptomisin ya da Gentamisin |
2 gr/gün IV-IM
2 gr IV q4h
1-2 gr IV-IM q8h
0,5 gr IM q12h
1 mg/kg IM-IV q8h |
4 hafta
4 hafta
2 hafta |
| Betalaktamlar kontrendike ise |
Vankomisin |
1gr IV q12h (ya da 500 mg IV q6h) |
4 hafta |
| Penisilin dirençli Streptokokkal ve enterokokkal endokardit Pen MIC >1μg /ml |
Pen G
+
Streptomisin ya da Gentamisin |
20 MÜ/gün
0,5 gr IM q12h1mg/kg IM q8h |
4 hafta**
2 hafta |
| Çoklu aminoglikozit dirençli |
Penisilin
ya da Ampisilin |
20-40 MÜ/gün
2-3 gr IV q4h |
8-12 hafta |
Penisilin ve ampisilin
dirençli suşlarda |
Vankomisin
+
Gentamisin |
30 mg/kg/gün IV
1mg/kg IM q8h |
|
|
* Yaşlılarda ya da böbrek fonksiyon bozukluğu olanlarda 4 hafta tek başına Penisilin ya da Seftriakson 2 gr/gün IV-IM kullanılabilir.
**MVP, 3 aydan uzun süren hastalık, prostatik kapak endokarditi, relaps söz konusuysa tedavi 6 haftaya uzatılmalıdır.
- Yüksek derecede Streptomisin direnci varsa ya da penisilin için MIC değeri 0,2-0,5 μg/ml arasındaysa Penisilin + Gentamisin (1mg/kg IM q8h ) kombinasyonu önerilir.
- Penisilin için MIC değeri 0,5 μg/ml’nin üzerinde olan suşlar enterokokal endokardit gibi tedavi edilmelidir.
- Teikoplanin + Gentamisin, düşük vankomisin direnci gösteren olgularda yararlı olabilir.
B-Stafilokokal Endokardit
|
| Durum |
Antibiyotik |
Doz |
Süre |
| MSSA |
Penisilinaz dirençli penisilin (Nafsilin ya daOksasilin)Ya da
Sefalotin ya da
Sefazolin |
1,5-2 gr IV q4h)
2 gr IV q4h
1-2 gr IV-IM q8h |
4-6 hafta
4-6 hafta |
| MRSA ya da hayatı tehdit eden penisilin alerjisinde |
Vankomisin |
30 mg/kg/gün IV |
4-6 hafta |
| Protez kapak endokarditli MRSE |
Vankomisin
+
Gentamisin
+
Rifampin |
30 mg/kg/gün IV
1mg/kg IM q8h
300 mg PO q8h |
6-8 hafta
2 hafta
6-8 hafta |
|
C-Enterobacteriaceae ya da Pseudomonas Endokarditi
|
|
Durum
|
Antibiyotik |
Doz |
Süre |
| E. coli ya da P. mirabilis |
Ampisilin ya da Pen G
+
Gentamisin ya da geniş spektrumlu sefalosporin |
2 gr IV q4h
20 MÜ IV/gün
1,7 mg/kg q8h |
6 hafta |
| Pseudomonas |
Tobramisin
+
Geniş spektrumlu penisilin Tikarsilin, Piperasilin, Azlosilin) ya da seftazidim |
8 mg/kg/gün IV-IM |
6 hafta |
| Klebsiella |
3. kuşak sefalosporin + AG |
|
|
|
D-Anaerobik Endokardit
Metronidazol, Tikarsilin-klavulanat, İmipenem
E-Fungal Endokardit
Tıbbi ve cerrahi yaklaşım gerektirir.
1-2 haftalık Amfoterisin B (0.6 mg/kg/gün IV) tedavisinden sonra cerrahi girişim ve ardından 6-8 hafta daha Amfoterisin B(0.8 mg/kg/gün IV)
+
Flucytosine 100-150 mg/kg/gün po önerilir.
F-Kültür (-) Endokardit
Genellikle kullanılan protokol, enterokok ve Gr (-)’leri kapsar ve;
Pen G 20 MÜ/gün IV ya da Ampisilin 2 gr IV q4h
+
Streptomisin 0,5 gr IM q12h ya da Gentamisin 1,7 mg/kg IM-IV q8h
***Eğer stafilokokal endokardit şüphesi varsa penisilinaz dirençli penisilin ya da sefalosporin yukarıdaki protokole eklenir.
EE tedavisinde cerrahi yaklaşım
Aktif EE sırasında cerrahi girişim endikasyonları;
-
Refraktör KKY,
-
Birden fazla sayıda ciddi, sistemik emboli,
-
Kontrol edilemeyen enfeksiyon,
-
Eko ile gösterilen kapak disfonksiyonu,
-
İnefektif antimikrobiyal tedavi (ör, fungal endokardit),
-
Mikotik anevrizma rezeksiyonu,
-
Prostetik kapak endokarditlerinin çoğu,
-
Perivalvüler-myokardial abseler, iletim anomalileri gibi lokal süpüratif komplikasyonlar.
Korunma
EE profilaksisi uygulanacak risk grupları:
Endokardit profilaksisi önerilen grup
1- Yüksek riskli hastalar
Prostetik kapağı olanlar
Daha önce EE geçirenler
Siyanotik konjenital kalp hastalığı olanlar (Büyük arterlerin transpozisyonu,Fallot tetralojisi vb.)
Sistemik pulmoner şantlar
2- Orta riskli hastalar
Yukarıdakiler haricindeki konjenital malformasyonlar
Romatizmal kalp hastaları
Hipertrofik kardiyomiyopatiler
Valv regürjitasyonlu mitral valv prolapsusu olanlar
Endokardit profilaksisi önerilmeyenler
İsole atriyal septal defekt
Cerrahi olarak düzeltilmiş septal defektler ve patent duktus
Geçirilmiş koroner bypass
Valv regürjitasyonu olmayan mitral valv prolapsusu
Kapak patolojisi olmayan geçirilmiş AER
Kalp pili olanlar
STANDART PROFİLAKSİ
|
| Dental girişimler, oral ve üst solunum yolları ile ilgili cerrahi girişimler, minör gastrointestinal sistem ve genitoüriner sistem girişimleri: |
| Amoksisilin |
2 gr po (Çocuklarda 50 mg/kg) |
işlemden 1 saat önce |
| Ampisilin(Oral tedavi verilemiyorsa) |
2 gr İV / İM |
işlemden önceki 30 dakika içinde |
| Penisilin alerjisinde oral profilaksi |
| Klindamisin |
600 mg po |
işlemden 1 saat önce; (300 mg 6 saat sonra) |
| Klaritromisin |
500 mg po |
işlemden 1 saat önce(Oral / ÜSY girişimleri için) |
| Penisilin alerjisi + oral tedavi verilemiyor |
| Klindamisin |
600 mg İV |
işlemden önceki 30 dakika içinde |
| Sefazolin |
1gr İV / İM |
işlemden önceki 30 dakika içinde |
| Major gastrointestinal sistem ve genitoüriner sistem girişimleri |
| Yüksek riskli hastalarda parenteral profilaksi |
Ampisilin
+
Gentamisin |
2 gr İV / İM
1,5 mg / kg |
işlemden 30 dakika önce ve buna ilave olarak Ampisilin 1 gr İV / İM 6 saat sonra |
| Penisilin alerjisinde parenteral profilaksi |
Vankomisin
+
Gentamisin |
1 gr İV
1,5 mg / kg ( max. 120 mg ) |
işlemden 1 saat önce başlayarak yavaş infüzyon |
|
.gif)
Çocuklarda burun kanaması 