Sarılıklı hastalar, gastroenteroloji polikliniklerine başvuran hastaların %10 kadarını oluşturmaktadır.

Her karaciğer patolojisi sarılık sebebi değildir.

Çok sayıda sarılık sebebi vardır.bazen anemnez,bazen basit lab.,bazen de ileri teknoloji gerektiren araştırmalar yapmak gerekebilir.

Sarılıklı hastaya yaklaşımı iyi yapabilmek için sarılık fizyopatolojisini iyi kavramak gerekir.

Sarılık ,serumda artan bilirübinin sklera,deri ve mukoz membranlarda birikmesiyle ortaya çıkar.

Bilirubin;hemoglobin,myoglobin,sitokromalar ve birçok respiratuar enzimlerin yıkılmasından oluşan hem’ in son ürünüdür.Sarı renkli ve suda erimeyen bir bileşik olan bilirubin fizyolojik konsantrasyonlarda güçlü bir antioksidandır.

Ancak,vucuttan atılması hayati öneme haizdir.

Bilirübin karaciğerde konjuge olunca suda erir hale gelir ve idrarda tespit edilebilir.

Konjuge olmayan bilirübin suda erimez ve idrarda bulunmaz.

Serum bilirübin düzeyi normalde 0,3-1,2 mg/dl

Serum düzeyindeki minimal yükselmelerde ilk olarak dilin frenulumunda belirti tespit edilebilir.

Serum düzeyi 2-4 mg/dl olursa klinik belirti

ortaya çıkar.Bilirübin elastine karşı yüksek afinitesi var.Bu yüzden, bu proteini fazla miktarda bulunduran sklera gibi dokularda daha çok birikmektedir.

“Hiperbilirübin” sadece serum bilirübin artışını ifade ederken,”kolestaz” bilirübin dışında, akımındaki bozukluk yüzünden, safranın diğer elamanlarının da (kolesterol,alkalen fosfataz gibi) kanda artmasıyla karekterize bir klinik durumu ifade eder.

BİLİRÜBİN METABOLİZMASI

1- ÜRETİM

2-TAŞINMA

3-HEPATOSİT TARAFINDAN TUTULUM

4-KONJUGASYON

5-EKSKREASYON

6-DRENAJ

7-ENTEROHEPATİK DOLAŞIM

Hem’in % 80 ni dalak,karaciğer ve kemik iliğinde yaşlı eritrositlerden meydana gelir.

%20 lik kısmı karaciğerde sitokrom p-450,myoglobin,respiratuar enzimler,inefektif eritropoez,intavaskuler hemolizden oluşmaktadır.

İndirekt bilirübin serumda proteine bağlı olarak taşınır.Salisilat ve sulfanamidler yarışmaya girerek çocuklarda kernikterusa neden olabilirler.

Bilirübin hepatosit membranındaki doygunlaşabilen “taşıyıcı-aracılığı ile transport” sistemi sayesinde hepatositler içine alınır.

İndirekt bilirübin hepatosit endoplazmik retikülüm içindeki “glulkuronil transvers enzimi” sayesinde konjuge olur.Mono ve diglukoronid veya kolostaz hallerinde mono-konjugat haline dönüşür ve safra kanaliküllerine ekskreasyona uğrar.

Konjuge bilirübin kanaliküle ekskresyonu enerji gerektiren bir işlemle olur ve bu basamak bilirübin plazmadan safraya geçişinde hız kısıtlayıcı olan aşamadır.Bu yüzden hepatoselüler hastalıklarda bilirübin ekskreasyonu “up take” ve konjugasyona göre daha fazla bozulduğu için konjuge bilirübin hücre içinde birikir ve sinüzoidlere geri çıkarak kandaki düzeyi yükselir.

Konjuge bilirübin safra kanaliküllerine ekskrete olduktan sonra gittikce genişleyen safra ağacından safra kesesi ve duodenuma ulaşır.Safra kanalında bir tıkanıklık olduğu zaman sadece bilirübin değil,safranın diğer bileşenleri de kanda artma göstermesiyle “kolastaz” tablosu gelişir.

Duodenuma ulaşan konjuge bilirübin bakteriyel “beta-glukoronidaz” aktivitesi ile dekonjuge hale gelir ve urobilinojen ortaya çıkar.Ürobilinojenin bir kısmı enterohepatik siklusa girer bir kısmı da üroblilin olarak gaita rengini vermek üzere feçesle dışarı atılır.Bakteriyel etkinin engellendiği durumlarda(geniş spektumlu antibiyotik gibi) indirekt bilirübin kanda artabilir.Özellikle yeni doğanda oluşabilir.

Sarılıkların sınıflandırılması :

ANATOMİK sınıflama

HEPATİK

PREHEPATİK

POSTHEPATİK

PATOFİZYOLOJİK sınıflama

İNDİREKT HİPERBİLİRÜNEMİ

DİREKT HİPERBİLİRÜBİNEMİ

PREHEPATİK SARILIK SEBEBLERİ, BİLİRÜBİNİN KARACİĞERE ULAŞMADAN ÖNCEKİ ÜRETİM ve TAŞINMA KADEMELERİYLE İLGİLİ OLUP İNDİREKT BİLİRÜBİN ARTIŞI SÖZ KONUSUDUR.SERUM TRANSAMİNAZ VE ALKALEN FOSFATAZ NORMALDİR.

HEPATİK SARILIK SEBEBLERİ TUTULUM,KONJUGASYON VE EKSRASYON DÖNEMLERİNDEKİ BOZUKLUK İLE İLGİLİDİR.ETİYOLOJİ VE KLİNİK SEYİRLERİNE GÖRE BİLİRÜBİN,TRANSAMİNAZ YÜKSEKLİĞİ,ALBUMİN DÜŞÜKLÜĞÜ,KUAGULASYON FAKTÖRLERİNDE AZALMA,ALKALEN FOSFATAZDA HAFİF BİR ARTIŞ OLABİLİR.KLİNİK OLARAK DA HAFİF YORGUNLUKTAN,ASİT,ÖDEM,HEPATİK KOMA BELİRTİLERİNE KADAR GİDEN BİRÇOK BELİRTİ BİRLİKTE OLABİLİR.

POSTHEPATİK SARILIK SEBEBLERDE İSE ESAS BOZUKLUK DRENAJ KADEMESİNDEDİR.DİREKT BİLİRÜBİN,SAFRA ASİTLERİ VE KOLESTEROL ARTAR.TRANSAMİNLER HAFİF,ALKALEN FOSFATAZ NORMALİN 3-5 MİSLİ YÜKSEK OLABİLİR.KLİNİK OLARAK HASTA İYİ GÖRÜNÜMDE,KAŞINTI VE SARILIK ÇN PLANDADIR.

KONJENİTAL SARILIK SEBEBLERİ (DOĞUŞTAN)

ERİTROSİT MEMBRAN DEFEKTLERİ

SFEROSİTOZ

ELİPTOSİTOZ

HEMOGLOBİNOPATİLER

TALASEMİ

ORAK HÜCRELİ ANEMİ

ABETALİPOPROTEİNEMİ

ENZİM DEFEKTLERİ

GLUKOZ -6-6FOSFATAZ ENZİM DEFEKTİ

PİRUVAT KİNAZ EKSİKLİĞİ

AKKİZ SARILIK SEBEPLERİ ( SONRADAN OLAN)

İMMÜN SEBEBLER

OTOİMMUN OLAYLAR (SLE,İLAÇ VS…)

İZOİMMÜN OLAYLAR(ABO VEYA Rh UYUŞMAZLIĞI)

PAROKSİSMAL SOĞUK HEMOGLOBİNÜRİ

MİKROANJİOPATİK HEMOLİTİK ANEMİLER

PROTEZ KALB KAPAKLARI

DİC

HEMOLİTİK ÜREMİK SENDROM

DİREKT ERİTROSİT HASARI

KİMYASAL MADDE

ISI

HEMODİALİZ

MALARYA

PERNİSYÖZ ANEMİ

SPORCU ANEMİSİ

PAROKSİSMAL NOKTÜRNAL HEMOGLOBİNÜRİ

HİPOFOSFATEMİ

Büyük hematomların rerezorbsiyonu süresince 7-10 güne yakın serum bilirübinin 3-10 mg/dl düzeyine yükselebilir.

Sağ kalb yetmezliklerinde kanda dolaşım süresi uzadığından karaciğere taşınma bozulur ve indirekt bilirübinemi oluşur.

Klinikte yatan hastalarda en sık indirekt bilirübinemi sebebi ,konjestif kalb yetmezliğidir.

SPONTAN SİROZ VEYA CERRAHİ ŞANTLAR KANIN KARACİĞERE TAŞINMASINI GECİKTİRDİKLERİNDEN AYNI KALB YETMEZLİKLERİNDE OLDUĞU GİBİ İNDİREKT BİLİRÜBİNEMİYE YOL AÇARLAR.

SÜLFONAMİD,SALİSİLATLAR GİBİ İLAÇLAR BİLİRÜBİNİN PROTEİNE BAĞLANMASINI ENGELLEYEREK

SİSTEMİK ASİDOZ DA AYNI GEREÇCE İLE BİLİRÜBİNİN PROTEİNE BAĞLANMASINI ENGELLEYEREK İNDİREKT BİLİRÜBİNEMİYE YOL AÇABİLİRLER.

HEPATİK SEBEBLER :

KONJENİTAL HİPERBİLİRÜBİNEMİLER

GİLBERT

CRİGLER-NAJAR

DUBİN-JOHNSON VE ROTOR SENDROMLARI

OTOİMMÜN HEPATİTLER

PRİMER BİLİER SİROZ

İNTRA HEPATİK KOLESTAZ YAPAN SEBEBLER

VİRAL HEPATİTLER

A,B,C,D,E,G,CMV,EM

DİREKT BİLİRÜBİN YÜKSEKLİĞİ EKSKREASYON VE DRENAJ AŞAMALARINI İLGİLENDİREN PATOLOJİLERDE GÖRÜLÜR.

KLİNİKTE GÖRÜLEN EN SIK DİREKT SARILIK SEBEBLERİ:

VİRAL HEPATİTLER

İLAÇ TOKSİSİTESİ

ALKOLİK KARACİĞER HASTALIKLARI

METABOLİK KARACİĞER HASTALIKLARIDIR.

GİLBERT SENDROMU TOPLUMDAKİ İNDİREKT

HİPERBİLİRÜBİNEMİNİN EN SIK SEBEBİ OLUP

%3-7 (ortalama % 5) GÖRÜLMEKTEDİR.

KALB YETMEZLİĞİ DE HASTANEDE YATAN HASTALARDAKİ İNDİREKT HİPERBİLİRÜBİNEMİNİN EN SIK SEBEBLERİ ARASINDADIR.

OTOİMMÜN HEPATİT

İNTRAHEPATİK KOLESTAZ SEBEBLERİ

İLAÇLAR VE TOKSİNLER

KLORPROMAZİN

KLORPROPAMİD

SÜLFANAMİDLER

ERİTROMİSİNLER

SEX STEROİDLERİ

ANTİTİROİD AJANLAR

HEPATOSELÜLER HASTALIKLAR

VİRAL

ALKOL

FAMİLİAL

GEBELİĞİN İDİOPATİK KOLESTAZI

BENİGN REKÜRREN İDİOPATİK KOLESTAZ

FAMİLİAL İNTRAHEPATİK KOLESTAZ

İMMÜNOLOJİK KARACİĞER HASTALIKLARI

PRİMER BİLİER SİROZ

İNTRAHEPATİK PRİMER SKLEROZAN KOLONJİTİS

KİSTİK KARACİĞER HASTALIKLARI

EKSTRAHEPATİK BAKTERİYEL ENFEKSİYONLAR

MALİGNENSİ

HODGKİN HASTALIĞI

HİPERNEFROMA

PİRİMER BİLİER SİROZ

ASEMPTOMATİKTİR

RUTİN TARAMADA ARTMIŞ ALP

SERUM AMA POZİTİFLİĞİ

HPERKOLESTEROLEMİ

HEPATOMEGALİ

KAŞINTI TAKİBEN İLERLEYİCİ SARILIK

ORTA YAŞLI KADIN

KSANTOMA,KSANTELAZMA,PİGMENTASYON ARTIŞI

SİROZ SEMPTOM VE BULGULARI

KARACİĞER FONKSİYONLARINDA BOZUKLUK

SERUM AMA 1/40 DAN FAZLA

ERCP DE NORMAL DIŞ SAFRA YOLLARI

KARACİĞER BİYOPSİSİNDE DUKTOPENİ VE KOLANJİT

POSTHEPATİK SARILIK SEBEBLERİ

PRİMER SKLERROZAN KOLANJİT

KOLEDOKOLİTİAZİS

BENİGN STRÜKTÜRLER

PANKREAS BAŞI CA

KOLEDOKTA PARAZİTLER

KOLENJİOKARSİNOMA

LENFOMALAR

AKUT VE KRONİK PANKREATİTLER

RETROPERİTONEAL VE DUODENAL HASTALIKLAR

PRİMER SKLEROZAN KOLANJİT

Asemptomatik karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk

Kronik kolestaz

Tekrarlayan kolenjit atakları

ERCP veya MRCP de intrahepatik veya ekstrahepatik safra kanallarında genişleme ve daralmalar.

Histlojik olarak (Ludwing evreleme sistemi):

Portal evre(1):portal hepatit,”limiting plate” e sınırlı

Periportal evre(2):periportal fibrozis,”limiting plate” i aşmış.

Septal evre(3):septal fibrozis,köprüleşme

Siroz evresi(4) :Bilier siroz

KARACİĞER HASTALIKLARINDA ve SARILIKLARDA AYIRICI TANI

Fizik muayenede

Spider angioma

Palmar eritem

Asit

Karın duvarında venöz dolgunluk

Aksiller ve pubik kıllanmada azalma

Jinekomasti

Dupuytren konraktürü

Ksantelezma-ksantoma :Primer,sekonder bilier siroz

Konjonktivalarda solukluk :hemolitik sarılık

Ciltte pigmentasyon:hemakromatozis

Splenomegali:siroz,akut ve kronik hepatit,hemolitik anemiler

Gergin safra kesesi ( kurvazier Terrier belirtisi ):obsrüktif sarılık

Kaizer-Flasher halkası :Wilson hastalığı

Kaşıntı izleri :kolestatik sarılık

Peteşi-purpura

Kalb yetmezliği bulgular :kardiak fibrozis

Hepatomegali

Karaciğer steatozu

Amiloidozis

Karaciğer tümörleri (primer-metastatik)

Granülmatöz karaciğer hastalıları

Sarılık lab bulgular

İdrar:Renk koyu :hepatik veya postheptik sarılık

Glukozüri :hemokromatozis veya pankreatit

Ürobilinojen :azalmış veya yoksa tıkanma ikteri,artmış ise prehepatik veya hepatik sarılık

Tam kan

Lökositoz:

Toksik hepatit

Alkolik hepatit

Kolonjitis

Primer ve sekonder tümörler

Weil hastalığı

Lokopeni

Viral hepatit

Sirozda hipersplenizm

Sarılıkta periferik yayma:

Eozinofili :toksik hepatit

Hipokrom mikrositer anemi ve target cell :talasemi

Orak hücreler :sickle cell anemi

Makrositoz ve nötrofillerde hipersegmantasyon pernisyöz anemi

Sferositoz varlığı Herediter sferositoz

Eritrositlerde taşlı-yüzük görünümü :malarya

Retikiosit artması :hemolitik veya Zieve sendromu

Sedim düşük ise siroz,yüksek ise otoimmün hepatit

PTZ çok uzamış ise :alkolik veya toksik hepatit düşünmeli

Sarılıkta biyokimyasal testler :

Hiperglisemi :hemokromatozis

Hiperazotomi :hepatorenal sendrom,hepatit B ye bağlı glomerulonefrit

Hiperpotasemi :hemolitik sarılık

AST ve ALT nin çok yükselmesi :toksik hepatit,akut viral hepatit,alkolik hepatit

AST/ALT oranı 2 den büyük ise alkolik hepatit

ALP/ALT oranı 3 den büyük ise kolostatik sarılık

AST ve ALT sirozlarda normal olabilir

5”1 nükleotidaz

LDH yüksekliği:hemolitik sarılıklar,zieve sendromu,pernisyöz anemi,toksik hepatit

GGT yüksekliği :alkolik,toksik hepatitler,kolanjit.

İndirekt bilirübin yüksekliği:hemolitik sarılıklar,gilbert,criggler-najjar sendromu,kalb yetmezlikleri

Alkalen fosfataz yüksekliği:obsrüktif sarılıklar,primer bilier siroz,intra ve extrahepatit kolostatik sarılıklar,pankreas

Hiperkolesterolemi :primer ve sekonder bilier sirozlar ve zieve sendromu

EKG de ritim bozukluğu ve kardiyomyopati bulguları:Hemokromatozis

TELE de kalb büyüklüğü :Kardiak karaciğer fibrozisine bağlı

sarılık düşünülmeli.

Abdominal ultrasonografi

Hepatit markırları

Serolojik testler

Hemoliz testleri

Alfa 1 antitripsin bakılması

Karaciğer biyopsisi

PTK

MRCP

ERCP